論初診用藥

初診立方，宜小其制，不及可以補進，太過恐挽救爲難也。如遇傷寒，似可以用麻黄湯，而姑用羌、防。江南無正傷寒，麻黄湯甚不合用。昔陶節庵制九味羌活湯，以代麻黄湯，煞有苦心。知人傷於寒則病熱，於方中特少加生地、黄芩以預防之，真良法也。然予思初受寒邪，芩、地究虑其早，往往去芩、地，加當歸、赤芍，兼加二陳以和暢陽明，使痰不生而邪無所踞，寒頗易解，而熱亦不甚，似亦刍荛之一得。遇陰虛不能化汗者，當歸用至八錢，一汗而解。曾醫李青原著有成效。此等運用，學人宜知。至於傷風，亦不必骤用桂枝。南方之風氣柔弱，非比北方之風氣剛勁，只須蘇杏二陳加防風錢許可解。如果头痛、項強，傷及太陽，不見有汗，則羌、防亦可稍加。如果畏風兼畏寒，則桂枝亦可加用，但不宜多耳。至於時邪症候，乃天地六淫之氣，非盡寒邪，亦非盡熱邪也。如受風寒，則按上法治之。如受暑，則多從口鼻而入，侵及心胞，三陽之藥全不合用，宜清暑益氣湯，六一散或生脉散，於醫書暑門內參酌而用之。惟暑能傷氣，不可妄用温散；暑能傷陰，不可妄用剛燥也。如受熱，則所謂陽邪，不同暑乃陰邪也。故受暑必有汗，而受熱必無汗；受暑則心中懊，受熱則神情烦躁。人參白虎湯、天生白虎湯服之，一汗而解。有治之已遲，熱入心胞者，則犀角地黄湯在所必用。診此須分析明白，切不可暑、熱混爲一門也。若夫長夏傷於溼，有宜燥者，有宜利者。但長夏受溼，往往兼暑，暑傷氣，暑傷陰，專於燥、利，又恐轉傷陰氣，溼更難化。昔人以補中益氣湯調理脾胃，溼自不能困脾；以六味地黄湯治下焦溼熱，而溼熱因養陰而化。此皆治其本也。若先治其標，則五苓散、四苓散、平胃散、小厘清飲、渗溼湯，皆可相宜而用。要之，溼有未化熱者宜燥；漸化熱者宜溼熱兼治，古方所以有二妙、三妙也；溼有全化熱者，則宜專治其熱。今人總言曰溼熱，而不分此三等治之，所以鮮效也。至於冬傷於寒，春傷於風，夏傷於暑，秋傷於溼，此《內經》之言也。而喻西昌增爲長夏傷於溼，秋傷於燥，實有至理，足補《內經》之缺。常見秋分以前，或暑氣未盡，即溼氣亦未盡，秋分以後，暑溼俱退，金風拂拂，燥火侵人，肺不耐燥，故生咳嗽，喻氏清燥救肺湯實可獲效。乃柯韵伯以爲多事，此不過欲抹煞前人，自诩高明耳！即其傷寒注釋之書，何能如喻氏之深入而顯出？吾輩宜宗喻氏，即秋燥一層，毋庸疑議，庶可備六淫之氣，而詳审時邪之病也。但用藥之道，宜小其制，得效乃漸加增。李士材云∶將欲用涼，先之以清；將欲用熱，先之以温。後人萬不及前人，安得任意妄用乎？至於大寒、大熱之藥，尤宜谨慎。寒藥如水，熱藥如火。譬如一卷書，錯落水中，急急捞起，難免破烂矣；錯落火中，急急救起，難免枯焦矣。病患之臟腑，豈堪破烂、枯焦乎？若夫用下，更宜慎之又慎。六淫之邪，如風寒便閉，腹痛拒按，熱邪傳里，神糊谵語，可以用下，然非瘟疫，亦下不可早。至暑溼亦可用下乎？戴北山《瘟疫明辨》，较勝於吳又可《瘟疫論》。然其書止辨氣一條，謂瘟疫必作尸氣，不作腐氣，可見時邪、瘟疫之分，而其余所論，則皆時邪也，何不云時邪明辨，而曰《瘟疫明辨》耶？其最誤人者，謂下法至少用三劑，多則有一、二十次者。人之腸胃無血肉，不得已而用下，未嘗不傷氣血，下至一、二十次，豈不邪正俱亡耶？戴北山究治何人，具有成效，并無醫案，而爲此妄言，其害不更勝於吳氏耶？今之醫者，輕率用下，往往以此爲辞。現有鄉醫某姓，在城懸壺，好用下法，屡次誤事，每以下遲下少爲說。予親見李氏子出麻，被其再下而死，而猶執戴氏之說以爲辨，豈不深可痛恨哉！予此篇真可謂之明辨，我後人宜細玩之，切忌之，毋負老人苦心也。