便血

大腸者，傳導之官，化物出焉。謂大腸下脾胃之化物，為中宮作傳導之官，故呼為地道，乃宮中之出路也。其經與肺相表裏，肺為清金，大腸即為燥金，在五行本屬一家，故診脈者，可於肺部診大腸焉。大腸之所以能傳送者，全賴於氣。氣者，肺之所主，不獨大腸賴肺氣之傳送，即小便亦賴肺氣以化行，此乃肺金制節之能事，而大腸之氣化金道又與之合，故治病者多治肺也。大腸位居下部，又係腎之所司，《內經》云：「腎開竅於二陰。」又曰：「腎為胃關。」故必腎陰充足，則大腸腴潤。厥陰肝脈，又繞後陰，腸與胞室，又並域而居，故肝經與腸亦相干涉。是以大腸之病，有由中氣虛陷，濕熱下注者；有由肺經遺熱，傳於大腸者；有由腎經陰虛，不能潤腸者；有由肝經血熱，滲漏入腸者，乃大腸與各臟相連之義也。但病所由來，則自各臟而生，至病已在腸，則不能復還各臟，必先治腸以去其標，後治各臟以清其源，故病愈而永不發矣。

一先血後便為近血，謂其血即聚於大腸，去肛門近，故曰近血。此有兩等證治，一為臟毒下血，一為腸風下血。

臟毒者，且門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似，仲景用赤豆當歸散主之。取赤豆芽以疏鬱，取當歸以和血，赤豆性能利濕，發芽赤色，則入血分，以為排解之用；當歸潤滑養血，以滋大腸，則不秘結。仲景略示其端，以為治臟毒者，必須利濕熱，和血脈也。非謂此二藥外，別無治臟毒之法。吾即此藥引而伸之，若大腫大痛，大便不通者，宜解毒湯，取防風、枳殼等疏理其氣，即赤豆芽義也；取大黃、赤芍等滑利其血，即仲景用當歸之義也。若大便不結，腫痛不甚者，不須重劑，用四物湯，加地榆、荊芥、槐角、丹皮、黃芩、土茯芩、地膚子、苡仁、檳楖治之。四物湯，即仲景用當歸養血之義；所加諸藥，即仲景用赤豆芽，以疏利濕熱，而解血鬱也。仲景但用養血疏鬱，今恐濕熱難解，故兼用清藥。欲止血者，兼服石灰散，亦可。

臟毒久不愈者，必治肝胃。血者肝所司，腸者胃之關。胃若不輸濕熱於腸，從何而結為臟毒哉？肝之血分如無風火，則亦不迫結肛門矣。治胃宜清胃散，加銀花、土伏苓、防己、黃柏、苡仁、車前子，升清降濁，使陽明之濕熱，不再下注，則臟毒自愈。治肝者宜龍膽瀉肝湯、逍遙散。

又有肺經遺熱，傳於大腸，而久不愈者。必見寸脈浮數洪澀，口渴溺黃，欬逆等病。方用人參清肺湯，取烏梅、粟殼酸澀之品，以收斂肺氣，而餘藥安肺，肺自不遺熱與腸矣。若去此二味，而用薄荷、桔梗以代之，則又義取解散，在人變化耳。

腸風者，肛門不腫痛，而但下血耳。臟毒下血多濁，腸風下血多清。仲景書無腸風之名，然《傷寒論》云：「太陽病，以火攻之，不得汗，其人必躁，到經不解，必圊血。」「太陽病下之，脈浮滑者，必下血。」兩條皆謂太陽，外邪內陷而下血，又云：「陽明病，下血譫語者，為熱入血室。」厥陰篇云：「若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。」此即今所謂腸風下血之義。夫腸居下部，風從何而襲之哉？所以有風者，外則太陽風邪，傳入陽明，協熱而下血；內則厥陰肝木，虛熱生風，風氣煽動而血下。風為陽邪，久則變火，治火即是治風。凡治腸風下血，總以清火養血為主，火清血甯，而風自熄矣。《壽世保元》用槐角丸統治之，而未明言其義。吾謂此方，荊防，治太陽陽明傳入之風；烏梅、川芎，治肝木內動之風；餘藥甯血清火，以成厥功，宜其得效。然而外風協熱，宜得仲景葛根黃連黃芩湯之意，使內陷之邪，上升外達，不致下迫，斯止矣。治病之法，高者抑之，下者舉之，吐衄所以必降氣，下血所以必升舉也。升舉，非第補中益氣之謂，開提疏發，皆是升舉。葛根黃連黃芩湯，加荊芥、當歸、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗治之。若肝經風熱內煽，而下血者，必見脅腹脹滿，口苦多怒，或兼寒熱，宜瀉青丸治之；逍遙散、小柴胡，均可加減出入。

謹按：肝風所以能下血者何也？肝主血，血室又居大腸、膀胱之間，故熱入血室，有小便下血之證；內有積血，有大便黑色之證。蓋肝血上干，從濁道則吐，從清道則衄；肝血下滲，從清道則尿血，從濁道則下血。肝為風木之臟，而主藏血，風動血不得藏，而有腸風下血之症。上數方，力足平之。或用濟生烏梅丸亦妙，以烏梅斂肝風，以僵蠶息肝風，風平火息，而血自甯矣。然肝風動血，宜得仲景白頭翁湯之意，以清火消風較有力量。或四物湯合白頭翁湯，兼補其血。治風先治血，血行風自減，此之謂也。如無白頭翁，則擇柴胡、青蒿、白薇代之。桑寄生，得風氣而生，代白頭翁更佳。又曰肝經之橫，以肺經不能平水故也。肺與大腸又相表裏，借治肺經，亦隔治之一法，虛者人參清肺湯，實者人參瀉肝湯。

凡腸風臟毒，下血過多，陰分虧損，久不愈者，腎經必虛，宜滋陰臟連丸，啟腎陰以達大腸最妙；六味丸，加蓯蓉、槐角皆宜。

一先便後血為遠血，謂其血在胃中，去肛門遠，故便後始下，因名遠血，即古所謂陰結下血也，黃土湯主之。黃土名湯，明示此症，係中宮不守，血無所攝而下也。佐以附子者，以陽氣下陷，非此不能舉之；使黃芩者，以血虛則生火，故用黃芩以清之。仲景此方，原主溫煖中宮，所用黃芩，乃以濟附子之性，便不燥烈，免傷陰血，普明子謂此症必脈細無力，唇淡口和，四肢清冷，用理中湯，加歸芍；或歸脾湯、十全大補湯。時醫多用補中益氣湯，以升提之，皆黃土湯之意。凡中土不能攝血者，數方可以隨用，但仲景用溫藥，兼用清藥，知血之所以不甯者，多是有火擾之。凡氣實者則上干，氣虛者則下陷。今醫但用溫補升提之藥，雖得治氣虛之法，而未得治血擾之法。予即仲景之意，分別言之：若陰虛火旺，壯火食氣，脾陰虛而肺氣燥，失其斂攝之制者，人參清肺湯治之；若肝經怒火，肺經憂鬱，以致血不藏攝者，歸脾湯，加炒梔、麥冬、阿膠、五味，或用丹梔逍遙散，加阿膠、桑寄生、地榆。此即黃土湯，主用黃芩之義也。若係虛損不足，下血過多，脾氣不固，腎氣不強，面色痿黃，手足清厥，六脈微弱虛浮者，宜大補肝、脾、腎三經。人參養榮湯補脾；膠艾四物湯，加巴戟、甘草補肝；斷紅丸補腎。此即黃土湯，主用附子之義也，能從此擴而充之，自有許多變化，豈楮墨間所能盡者。

予按此證，與婦人崩漏無異。女子崩中屬虛陷，此病亦屬虛陷。女子崩中屬虛寒，而亦兼有虛熱者，男子此症亦屬虛寒，而亦兼有虛熱者。蓋女子之血有經，男子之血亦有經，同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之竅，各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室，便血出後陰，故兼治肺、腎以固腸氣。腎主下焦，主化氣上升，腎足則氣不下陷；肺與腸相表裏，肺氣斂則腸氣自固。醫者能知此理，而又參用女子崩中之法，可以盡其調治。

又按此證，與吐衄同是血病。然一則其氣上行，一則其氣下行，故虛實治法，略有不同。