溫證論治葉天士

溫邪上受，首先犯肺，逆傳心胞。肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。蓋傷寒之邪留戀在表，然後化熱入裏；溫邪則化熱最速。未傳心胞，邪尚在肺，肺合皮毛而主氣，故云在表。初用辛涼輕劑，挾風，加薄荷、牛蒡之屬；挾濕，加蘆根、滑石之流。或透風於熱外，或渗濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必乾，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸鬱而蒙痺於上，清竅爲之壅塞，濁邪害清也，其病有類傷寒。驗之之法，傷寒多有變症，溫熱雖久，總在一經爲辨。

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前言辛涼散風，甘淡驱濕，若病仍不解，是渐欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隐隐，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹叶之屬；如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，参入涼血清熱方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入；老年及平素有寒者，以人中黄代之，急速透斑爲要。若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗浆之類。或其人肾水素亏，病雖未及下焦，每多先自彷徨，此必驗之於舌。

如甘寒之中加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入耳。若其邪始終在氣分流连者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱达腠开，邪從汗出。解後胃氣空虚，當肤冷一昼夜，待氣还自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虚，陽從汗泄，故渐肤冷，未必即成脱症。此時宜安舒静卧，以养陽氣来復，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元氣。但诊其脈，若虚软和缓，雖倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脈急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便爲氣脱之症矣。更有邪盛正虚，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。

再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。隨症變法，如近時杏、朴、苓等類；或如溫胆汤之走泄。因其仍在氣分，猶有戰汗之門户，转疟之機括也。大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣才宜清氣。乍入營分，猶可透熱，仍转氣分而解，如犀角、元参、羚羊等物是也。

至入於血，則恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。若不循缓急之法，虑其動手便错耳。

且吾吳濕邪害人最多，如面色白者，須要顾其陽氣，濕勝則陽微也。如法应清涼，用到十分之六七，即不可過涼，蓋恐濕熱一去，陽亦衰微也。面色苍者，須要顾其津液，清涼到十分之六七。往往熱减身寒者，不可便云虚寒而投補劑，恐炉煙雖熄，灰中有火也，須细察精詳，方少少與之，慎不可漫然而进也。又有酒客，里濕素盛，外邪入里，與之相搏，在陽旺之躯，胃濕恒多，在陰盛之体，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在補血，而在养津與测汗；通陽不在溫，而在利小便，较之杂症有不同也。

再論三焦不從外解，必致里结，里结於何？在陽明胃與肠也。亦須用下法，不可以氣血之分，謂其不可下也。惟傷寒熱邪在里，劫烁津液，下之宜猛；此多濕邪内搏，下之宜輕。傷寒大便溏爲邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏爲邪未盡，必大便硬，乃爲無濕，始不可再攻也。再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞胀，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之於舌，或黄或濁，可與小陷胸汤或泻心汤隨症治之。若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪鬱未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從开泄，宣通氣滞，以达归於肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳。又有舌上白苔粘腻，吐出濁厚涎沫者，其口必甜，此爲脾瘅。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也，盈满則上泛。當用佩蘭叶，芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者，胃中宿滞，挾濁秽鬱伏，當急急开泄，否則闭结中焦，不能從募原达出矣。

再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋润藥中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。

若薄白而干者，肺液傷也，加麦冬、花露、蘆根汁等輕清之品，爲上者上之也。若苔白而底繹者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其即干也；此可勿憂，再從里而透於外，則變润矣。初病舌即干，神不昏者，宜急养正，微加透邪之藥；若神已昏，此内溃，不可救藥矣。

前云舌黄或濁，當用陷胸、泻心，須要有地之黄。若光滑者，乃無形濕熱，已有中虚之象。大忌前法。其脐以上爲大腹，或满、或胀、或痛，此必邪已入里，表症必無，或存十之一二，亦須驗之於舌。或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆當下之，如小承氣汤，用槟榔、青皮、枳實、元明粉、生首乌等皆可。若未现此等舌，不宜用此等藥，恐其中有濕聚太陰爲满，或寒濕错杂爲痛，或氣壅爲胀，又當以别法治之矣。

再黄胎不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表。若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑养之。

再論其熱傳營，舌色必绛。绛，深红色也。初傳繹色，中兼黄白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。纯绛鮮澤者，胞络受邪也，宜犀角、鮮生地、连翘、鬱金、石菖蒲等清泄之。延之数日，或平素心虚有痰，外熱一陷，里络即闭，非菖蒲、鬱金等所能开，須用牛黄丸、至宝丹之類，以开其闭，恐其昏厥爲痉也。

再論舌绛而干燥者，火邪劫營，涼血清血爲要。色绛而舌心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。

其有舌心獨绛而干者，亦胃熱而心營受灼也，當於清胃方中加入清心之品，否則延及於尖，爲津干火盛之候矣。舌尖獨绛而干，此心火上炎，用导赤散泻其腑。若烦渴、烦熱，舌心干、四边色红、中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦氣熱烁津，急用涼膈散散其無形之熱，再看其後转變可也；慎勿用血藥，反致滋腻留邪。至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏濕熱薰蒸，將成濁痰蒙闭心胞也。舌色绛而上有粘腻，似苔非苔者，中挾秽濁之氣，急加芳香逐之。舌绛而抵齿難伸退场門者，痰阻舌根，有内風也。舌绛而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡润之品。舌绛而有碎點黄白者，將生疳也。

大红點者，熱毒乘心也，用黄连、金汁。其有雖绛而不鮮，干枯而痿者，此肾陰涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓則恐涸極而無救也。

再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，扪之潮濕，當加散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等，否則瘀血與熱相搏，阻遏正氣，遂變如狂发狂之症。若紫而肿大者，乃酒毒冲心。紫而干晦者，肾、肝色泛也，難治。

舌若淡红無色，或干而色不榮者，乃是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草汤，不可用寒涼藥。

再有不拘何色，舌生芒刺者，皆是上焦熱極也，當用青布拭冷薄荷水揩之，即去者輕，旋即生者险矣。

舌苔不燥，自觉闷極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血迹者，必問曾經搔挖否，不可以有血而便爲枯症，仍從濕治可也。

再有神情清爽，舌胀大不能退场門者，此脾濕胃熱鬱極化風，而毒延於口也，用大黄磨入當用劑内，則舌胀自消矣。

舌無苔而有如煙煤隐隐者，慎不可忽视。如口渴烦熱而燥者，平時胃燥也，不可攻之，宜甘寒益胃；若不渴、肢寒而润者，乃挾陰病，宜甘溫扶中，此何以故？外露而里無也。

舌黑而滑者，水来克火，爲陰症，當溫之。若見短缩，此肾氣竭也，爲難治，惟加入参、五味子，或救萬一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南補北。若黑燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之。

若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，溫疫病初入募原，未归胃腑，急急透解，莫待傳入而爲险惡之症。且見此舌者，病必見凶，須要小心！凡斑疹初見，須用纸燃照看胸背兩胁，點大而在皮肤之上者爲斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者爲疹，又宜見而不宜多見。按方書謂斑色红者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃烂，然亦必看外症所合，方可断之。春夏之間，濕病俱发斑疹爲甚，如淡红色，四肢清，口不甚渴，脈不洪数，此非虚斑，即屬陰斑。或胸前微見数點，面赤足冷，或下利清谷，此陰盛格陽於上，當溫之。若斑色紫而點小者，心胞熱也；點大而紫，胃中熱也。斑黑而光亮者，熱毒極炽，雖屬不治，然其人氣血充者，根据法治之，或有可救。若黑而晦者，必死。黑而隐隐，四旁赤色者，乃火鬱内伏，大用清涼透发，間有转红而可救者。又有夹斑带疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄；然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，发出之時，宜神情清爽，方爲外解里和；如斑疹出而昏者，此正不勝邪而内陷，或胃津内涸之候矣。

再有一種白，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。若未至久延，氣液尚在未傷，乃爲濕鬱衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪。枯白如骨者多凶，氣液竭也。

再溫熱之病，看舌之後，亦須驗齿。齿爲肾之余，龈爲胃之络，熱邪不燥胃津，必耗肾液，且二經之血走於此处。

病深動血，结瓣於上。陽血色紫，紫如干漆；陰血色黄，黄如酱瓣。陽血若見，安胃爲主；陰血若見，救肾爲要。然豆瓣色者多险，惟症尚不逆者猶可治，否則難治矣，此何故耶？蓋陰下竭，陽上厥也。

齿若光燥如石者，胃熱甚也，證見無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛透汗爲要。若如枯骨色者，肾液枯也，爲難治。

若上半截润，水不上承而心火上炎也。急急清心救水，俟枯处转润爲妥。若切牙啮齿者，濕熱化風，痉病。但切牙者，胃熱氣走其络也。切牙而脈症皆衰者，胃虚無谷以内榮也，此何以故？虚則喜實也。舌本不缩而硬，牙关咬定難开者，此非風痰阻络，即欲作痉症，用酸物擦之即开，酸走筋，木来泄土故也。

若齿垢如灰糕样者，胃氣無权，津亡而濕濁用事，多死。初病齿缝流清血，痛者爲胃火冲激，不痛者爲龙火内燔。

齿焦無垢者死；齿焦有垢者，肾熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救肾可也。

再妇人病溫與男子同，但多胎前产後，以及經水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，謂恐邪来害妊也。

如熱極者，有用井底泥及蓝布浸冷覆蓋腹上等，皆是护胎之意，然亦須看其邪之可解而用之。如血腻之藥不靈，又當審察，不可固執，仍宜步步保护胎元，恐正损邪陷也。至於产後，方書謂慎用苦寒，恐傷已亡之陰也，然亦要辨其邪能從上中解者，稍從症用之，亦無妨也；不過，勿犯下焦，且屬虚体，當如虚怯人病邪而治。况产後當血氣沸腾之际，最多空窦，邪必乘虚内陷，虚处受邪，爲難治也。如經水适来适断，邪將陷於血室，少陽傷寒言之詳悉，不必多赘，但数動與正傷寒不同，仲景立小柴胡汤，提出所陷熱邪，参、枣以扶胃氣，因冲脈隶屬陽明也，此惟虚者爲合治。若熱邪陷入，與血相结者，當宗陶氏小柴胡汤，去参、枣，加生地、桃仁、查肉、丹皮，或犀角等。若本經血结自甚，必少腹满痛，輕者刺期門，重者小柴胡汤去甘藥，加延胡、归尾、桃仁，挾寒加肉桂心，氣滞加香附、陈皮、枳壳等。然熱陷血室之症，多有谵语、如狂之象，與陽明胃熱相似，此種病機，最須辨别。血结者，身体必重，非若陽明之輕便者，何以故耶？

陰主重濁，络脈被阻，身之侧旁氣痹，连及胸背，皆爲阻窒，故去邪通络，正合其病。往往延久，上逆心胞，胸中痹痛，即陶氏所謂血结胸也，王海藏出一桂枝红花汤，加海蛤、桃仁，原欲表里上下一齐盡解之理，此方大有巧妙焉。