心胸胃脘腹痛諸癥

李土材曰，心腹諸痛，按《内經》之論，心痛未有不兼五脏爲病者，獨详于心，而略于胸腹，举一以利其余也。心爲君主，義不受邪，受邪則本經自病，名真心痛，必死不治。然經有云：邪在心則病心痛，喜悲，時眩仆。此言胞络受邪，在腑不在脏也。又云：手少陰之脉，動則病嗌干心痛，渴而欲饮，此言别络受邪，在络不在經也。其络與腑之受邪，皆因怵惕思虑，傷神涸血。而方論复分九种：饮、食、熱，冷、氣、血、悸、虫、疰。苟不能遍识病情，将何治耶？

胃属湿土，列处中焦，爲水谷之海，五脏六腑，十二經脉，皆受氣于此。壮者邪不能干，弱者着而即病。

偏熱偏寒，水停食積，皆與真氣相搏而痛。肝木相乘爲贼邪，腎寒厥逆爲微邪。挟他藏而见症，当與心痛相同。但或满或胀，或呕吐，或不能食，或吞酸，或大便難，或瀉利，面浮而黄，本病與客邪又参雜而见也。

胸痛即膈痛。其與心痛别者，心痛在歧骨陷处，胸痛横满胸膈間也。其與胃脘痛别者，胃脘在心之上也。經曰：南風生于夏，病在心俞，在胸胁。此以胸属心也。肝虚則胸痛引背胁，肝實則胸痛不能转侧。

此又以胸属肝也。夫胸中，肺家之分野，其言心者，以心之脉从心系却上肺也。其言肝者，以肝之脉贯膈上注肺也。胁痛旧从肝治，不知肝固内HT胁，何以异于足少陽，手心主所过而痛者哉？若謂筋脉挟邪而痛，何以异于經筋所过而痛者哉？故非审色按脉，熟察各經氣變，卒不能万举万当也。且左右、肺肝、氣血、陰陽，亦有不可尽拘，临症者可不详察耶？

腹痛分爲三部：腹以上痛者，爲太陰脾；当脐而痛者，爲少陰腎；少腹痛者，爲厥陰肝，及冲、任、大小腸。每部各有五脏之變，七情之发，六氣之害，五运之邪，至纷至博。苟能辨氣血、虚實、内傷、外感，而爲之调剂，無不切中病情矣。

心痛有停饮，則恶心烦闷，時吐黄水，甚則摇之作水声，小胃丹或胃苓汤。食積則饱闷，噫氣如败卵，得食辄甚，香砂枳术丸加神曲、莪术。火痛，忽减忽增，口渴便闭，清中汤。外受寒，内食冷，草豆蔻丸。虚寒者，歸脾汤加姜、桂、菖蒲。氣壅，攻刺而痛，沉香降氣散。死血，脉必涩，饮下作呃，手拈散，甚者桃仁承氣汤。心痛而烦，发熱動悸，此爲虚傷，妙香散。虫痛，面上白斑，唇红能食，或食後即痛，或痛後能食，或口中沫出，剪红丸。蛔虫，蛔動則恶心呕吐，乌梅丸、芜荑散，鬼疰，昏愦妄言，苏合香丸。熱厥心痛，金铃子散。寒厥心痛，术附汤。胃脘痛與心痛相仿，但有食積，按之满痛者，下之，大柴胡汤；虚寒者，理中汤。

胸痛肝虚者，痛引背胁，補肝汤；肝實者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散。有痰，二陈汤加姜汁。

腹痛，芍藥甘草汤主之。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。脉缓傷水，加桂枝、生姜；脉洪傷金，加黄芩、大枣；脉涩傷血，加当歸；脉弦傷氣，加芍藥；脉迟傷火，加干姜。绵绵痛而無增减，欲得熱手按及熱饮食，其脉迟者，寒也，香砂，枳术、理中汤。冷痛，用温藥不效，大便秘者，当微利之，藿香正氣散加官桂、木香、大黄。時痛時止，熱手按而不散，脉大而数者，熱也，大金花丸，或黄連解毒汤。暑痛，十味香薷饮。湿痛，小便不利，大便溏，脉必细缓，胃苓汤。痰痛，或眩晕，或吐冷涎，或下白積、或小便不利，或得辛辣熱汤則暂止，脉必滑，轻者二陈加枳壳、姜汁，重者用礞石滚痰丸。食積，痛甚，大便後减，其脉弦，或沉滑，平胃加枳實、山楂、麦芽、砂仁、木香，甚者加大黄。酒積痛，葛花解酲汤加三棱、莪术、茵陈。氣滞必腹胀脉沉，木香顺風散。死血作痛，痛有定在而不移，脉涩或芤。虚者四物汤料加大黄蜜丸服；實者歸尾、桃仁，加童便、酒、韭汁、桃仁承氣汤，或丹皮、香附，穿山甲、降香、红花、苏木、元胡。虫痛，心腹懊，往來上下，痛有休止，或有块耕起，腹熱善渴，面色乍青乍白乍赤，吐青水者，虫也，椒汤吞乌梅丸安之。

夫近世治痛，有以諸痛爲實，痛無補法者；有以痛則不通，通則不痛；有以痛随利减者，以爲不可易之法。不知形實病實，便闭不通乃爲相宜；若形虚脉弱，食少便泄者，岂容混治？须知胀闭而痛者爲實，不胀闭者多虚；拒按者爲實，可按者爲虚；喜寒者多實，受熱者多虚；饱則甚者多實，饥則甚者多虚；脉實氣粗者多實；脉虚氣少者多虚；新病年壮者多實，久病年衰者多虚；補而不效者多實，攻而愈剧者多虚。痛在經者，脉多弦大；痛在脏者，脉多沉微。必以望、闻、問、切四者详辨，則虚實灼然。故表虚而痛者，陽不足也，非温經不可；里虚而痛者，陰不足也，非養营不可。上虚而痛者，以脾傷也，非補中不可；下虚而痛者，脾腎败也，非温補命門不可。若泥痛無補法，則杀人惨于刀剑矣。

胁痛：左痛多留血，代抵当汤；右痛多痰氣，痰二陈汤，氣推氣散。左爲肝邪，枳芎散；右爲肝移邪于肺，推氣散。挟寒，理中汤加枳壳。死血，日轻夜重，或午後熱，脉涩或芤，桃仁承氣汤加枳壳、鳖甲。

痰饮，导痰汤加白芥子。食積，有一条扛起者是也，枳术丸加吴茱萸、黄連、神曲、山楂。肝火盛，龙荟丸。虚冷，理中汤送黑锡丹。肝脉软，補肝汤。惊傷胁痛，桂枝散。

胁痛肝火盛，左金丸。治肝火有氣郁者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒，龙荟丸最快。右胁痛，严氏推氣散。左胁痛，苍术、川芎、青皮、当歸、柴胡，痛甚当歸龙荟丸。姜汁下。

然胁痛固属肝，常见口吐苦水，胁痛寒熱，用猪胆炒黄連，入小柴胡，是胆家有火也。若夫谋虑不决，不眠辛苦，胆氣傷而作痛，用歸、芍、人参、麦冬、茯神、枣仁，有火加元参，此胆虚胁痛也。

方约之曰，胁痛之症，多是肝火上升，不得条达之故。予每度其左胁痛甚者，即是肝火盛，木氣實也，宜用龙荟丸、左金丸，辛凉之剂以治之；凡右胁痛微者，即是痰疰，宜用盐煎散、顺氣丸，辛温之剂以治之是也。

又尝論左胁痛，胃脘痛之症，妇人爲多，以其忧思忿怒之氣，素灌于中，发則上冲，被湿痰死血阻滞其氣，而不得条达，故作痛也。故治妇人諸痛；必以行氣开郁爲主，而破血散火兼之，庶乎得法矣。谚云：香附、缩砂，女人之至宝。此之謂也。

張景岳曰：胁痛者，左右氣血之辨，若左無氣，右無血，食積痰饮岂必無涉于左乎？此谬谈也。予以爲莫若察其有形無形。盖血積有形而不移，或坚硬而拒按，氣痛流行而無迹，或倏聚而倏散。若食積痰饮，皆属有形之症，详察所因，自可识别。凡属有形之症，亦無非由氣之滞，但得氣行，則何聚而不散？無論是氣是血是痰，必皆兼氣爲主，而後随宜佐使以治之可也。

一内傷虚損，房劳腎虚之人，多有胸胁間隐隐作痛，此肝腎精虚，不能化氣，氣虚不能生血而然。凡人之氣血，犹源泉也，盛則流畅，少則壅滞。故氣血不虚則不滞，虚則無有不滞者。倘于此症不知培氣血，而但知行滞通經，則误矣。

王节斋曰：凡治心腹疼痛，但是新病，须問曾何饮食，因何傷感，有無積滞，便與和中消导之藥。若日数已多，曾多服过辛温燥熱之藥，呕吐不纳，胸膈饱闷，口舌干燥，大小便涩難，則内有郁熱矣，或原有旧病，因感而发，绵延日久，见症如前者，俱用开郁行氣、降火润燥之藥，如川芎、香附、山栀、黄連、姜汁之類。甚者再加芒硝。但治心腹久痛，须于温散藥内，加苦寒、咸寒之藥，温治其标，寒治其本也。

諸積諸痛，喜温而恶寒，熱藥與病情相合，積久成郁，而火邪深矣，郁熱既深，則见寒愈逆，见熱愈喜，雨熱相从，故不生他病，所謂火极而似水者也。然真氣被食，陰血干枯，病日深锢而不可爲矣。世人不识，但见投熱不熱，误认爲沉寒锢冷，而益投之，至死不悟。然則如之何？曰从治法，熱因寒用，寒因熱用，伏其所主，先其所因是也。

朱丹溪曰：心膈之痛，须分新久。病久則成郁，久郁則蒸熱，古方多以山栀爲熱藥之向导。用栀子炒，去皮，每服十五枚，浓煎汤一呷，入生姜汁令辣，再煎小沸，又入川芎一钱，尤妙。大概胃中有熱而作痛者，用山栀不可，须佐以姜汁、台芎开之。痰发者，或用二陈汤加川芎、苍术，倍加炒栀。痛甚者，加干姜从之，反治之法也。若用山栀并劫藥不止，用元明粉，一服立止。

腹痛有寒、有熱、死血、食積、湿痰。脉弦爲食，脉滑爲痰。湿痰多作腹痛，台芎、苍术、香附、白芷爲末，以生姜汁入汤服。大法：主方，在氣用氣藥，如木香、槟榔、香附、没藥之類；血用血藥，如当歸、川芎、桃仁、红花之類。

初得時，元氣未虚，必推荡之，此通因通用之法。壮實者同。

若人虚弱衰與久病者，宜升之消之。凡心腹痛，必用温散，此是郁结不行，阻氣不运，故痛。在上者多属食，用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之類，不可用峻藥攻下之。更兼行氣快氣藥助之，無不可者。

寒痛者，绵绵痛，無增减者是也。時痛時止者，是熱也。死血痛者，痛有处，不移者也。大便利後减者，是湿痰。東垣云：感寒而痛，宜姜、桂，呕者加丁香。傷暑而痛，宜玉龙丸。肥人腹痛，属氣兼湿痰，宜人参、苍术、白术、半夏。或曰：痰岂能作痛，不知氣郁則痰聚，痰聚則凝，氣道不得运，故痛也。如禀受素弱，饮食过傷而腹痛者，以養胃汤加桂、茱萸各半钱，木香三分。又或理中汤、建中汤，皆可用，内加茱萸良。绞腸痧，以樟木煎汤大吐，或白矾调汤吐之，盐汤亦可探吐，亦宜刺委中出血。

喻嘉言曰：五脏失治，皆爲心痛，理甚明晰。腎心痛者，多由陰邪上冲，故善，如从後触其心，胃心痛者，多由停滞，故胸腹胀满。脾心痛者，多由寒逆中焦，故其病甚，肝心痛者，多由木火之郁，病在血分，故色苍苍如死状。肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分，故動作則病益甚。若知其在氣則顺之，在血則行之，郁則开之，滞則逐之。火多實，則或散或清。實多虚，則或温或補。必真心痛，乃不可治。否則得其本，随手而應也。

張景岳曰：諸症虚實，皆可以脉辨。惟心腹痛症，脉多難辨。虽滑實有力者，固多實邪；虚弱無神者，固多虚邪，此其常也。然暴病之极，每多沉伏细涩，最似极虚之候。不知氣爲邪逆，脉道不行，而沉伏异常，此正邪實之脉。然于沉伏之中细察之，必有梗梗然弦緊之意，此必寒邪阻遏陽氣者，多有是脉。若火邪作痛，則不然也。辨此之法，但当察其形氣，以见平素强弱；問其病因，以知新久，及何所因而起。大都暴病痛急，而脉忽细伏者，多實邪；久病痛缓，而脉本微弱者，爲虚邪。論其虚實，酌之以理，参而論之，則万無一失矣。

凡治心腹痛症，已經攻击荡涤，愈而复作，或再三用之，愈作愈甚，脉反浮弦虚大，爲中虚之候。速当酌其虚實，或专補正氣，或兼治邪氣。若用補無碍，不可妄乱雜投，使脾胃强，則痛自愈矣。

一胸腹之痛，有無关于内，而在筋骨皮肉之間，此邪之在經，不可混作里症，必详問的当，而分其或火或寒或氣，或血滞或血虚，或淫疮邪毒，留蓄在經，庶治之無误也。

附医案：余治一上舍，年近三旬，因食面角，午刻至初更，食及小腹下至右角間，遂停積不行，坚突如拳，痛剧之甚。余察其明系面積已入大腸，乃與木香槟榔丸，連下二三次，其痛如故。疑藥未及病，更投神佑丸瀉之，又不效。又疑藥性皆寒，故滞不行，因再投备急丸，連得大瀉，而坚痛毫不爲减。因潜测其由不过因面，岂無所制之？今既逐之不及，使非借氣以行之不可也。计面毒非大蒜不杀，氣滞非木香不行，又其滞深道远，非精锐之向导不能得达，乃用火酒磨木香，令其嚼生蒜一瓣，而以香酒进之。一服後觉痛稍减，三四服後，痛渐止而食渐进，方得全愈。然小腹之块，仍在半年许始得尽消。由是知欲消食滞，即大黄、巴豆犹有所不能及，而惟宜以行氣爲先也。且知饮食下行之道，必由小腹下右角間，而後出于广腸。此自古無人言及者，因笔之广闻见云。