二便門

李士材曰：小便闭與癃，二症也。新病爲溺闭，盖点滴難通也；久病爲溺癃，盖屡出而短少也。闭癃之病，《内經》分肝與督脉，三焦與膀胱。膀胱但主藏溺，其主出溺者，皆肝經及督脉、三焦也。又考膀胱爲州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。夫主氣化，太陰肺經也。若使肺燥不能生水，則氣化不及州都，法当清金润肺，车前、紫菀、麦冬、桑皮之類。如脾湿不运，而精不上升，故肺不能生水，法当燥脾健胃，苍术、白术、茯苓、半夏之類。如腎水燥熱，膀胱不利，法当滋腎涤熱，黄柏、知母、茯苓、泽瀉、通草之類。

夫滋腎瀉膀胱，名爲正治；清金润肺，名爲隔二之治；健胃燥脾，名爲隔三之治。

又或有水液只渗大腸，小腑因而燥竭，宜以淡渗之品，茯苓、猪苓、泽瀉、通草之類，分利而已。

或有氣滞，不能通调水道下输膀胱者，顺氣爲急，枳壳、木通、橘红之類。有實熱者，非纯陰之剂，則陽無以化。上焦熱者，栀子、黄芩；中焦熱者，黄連、白芍；下焦熱者，黄柏、知母。

有大虚者，非與温補之剂，則水不能行，如金匮腎氣丸及補中益氣汤是也。如東垣治一人小便不通，目突腹胀，皮肤欲裂，服淡渗之藥無效。東垣曰：疾急矣，非精思不能处。思至半夜，曰：吾得之矣，膀胱爲州都之官，津液之腑，必氣化而能出。服淡渗氣薄，皆陽藥也，孤陽無陰，欲化得乎？以滋腎丸群陰之剂投之即愈。

丹溪言曰：吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上窍闭則下無以自通，必上窍开而下窍之水出焉。氣虚者補中益氣汤，先服後吐。血虚者芎歸汤，先服後吐。痰多者二陈。氣闭者香附、木通，探吐。

更有淤血而小便闭者，牛膝、桃仁爲要藥。《别录》云：小便不利，审是氣虚，獨参汤如神。由是观之，受病之源，自非一途矣。

趙養葵曰：小便不利，東垣分在氣在血而治之。辨在渴乎不渴，如渴而小便不利，此属上焦氣分。水生于金，肺熱則是消化之源绝矣，当于肺分助其秋令，用清金之藥，如生脉散之類爲当。又有脾虚，因饮食失节傷其胃，氣陷于下焦，經所謂脾胃一虚，令人九窍不通。用補中益氣汤，以参甘温之品，先调其胃氣，以升麻、柴胡从九原之下而提之，則清升而浊自降矣。清肺者隔二治，補脾者隔三治。東垣虚則補母之妙。如不渴而小便不利，此属下焦血分。下焦者，腎與膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱，闭塞其下流。經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若淡渗之藥，乃陽中之陰，非纯陰之剂，陽何以化？须用滋腎丸，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。東垣尝治一人，便秘危急，以此法治，即愈。然真陰者，東垣未之論。真陰虚，惟六味丸以補腎水，滋腎丸又所当禁。黄柏、知母，恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之藥。有真陽虚者，须八味丸。戴氏云：有似淋非淋，便中似鼻涕之状，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛，宜大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。

丹溪治一老人，患小便不利，因服分利之藥太过，遂致闭塞，点滴不出。予以其胃氣下陷，用補中益氣汤，一服而通。因先多用利藥，損其腎氣，遂至通後遗尿，一夜不止，急補其腎，然後已。凡医之治是症者，未有不用泄利之剂，谁能固其腎氣之虚哉？书此以爲世戒。

薛立斋曰：小便赤涩短少，若津液偏渗于大腸，大便瀉而小便少者，宜用猪苓、泽瀉、茵陈、山栀分利之。若陰陽已分，而小便短少者，此脾肺氣虚不能生水也，宜補中益氣汤加麦冬、五味。陰火上炎而小便赤少者，此肺氣受傷不能生水也，用六味丸加麦冬、五味。腎經陰虚，陽無所生而小便短少者，用補中益氣汤、六味丸。若误用渗泄分利者，先用滋腎丸，急投金匮加减腎氣丸。

王节斋曰：小便不禁或频数，古方多以爲寒，而用温涩之藥。殊不知属熱者多，盖膀胱火邪妄動，水不得宁，故不能禁而频数來也。故年老人多频数，是膀胱血少，陽火偏旺也。治法当補膀胱陰血，瀉火邪爲主，而佐以收涩之味，如牡蛎、山萸、五味子之類，不可用温藥也。病本属熱，故宜瀉火。因水不足，故火動而致小便多，小便既多，水益虚矣，故宜補血瀉火治其本也，收之涩之治其标也。

薛立斋曰：經云：膀胱不约爲遗溺。小便不禁，常常出而不觉也。人之旋溺，赖心腎兩氣之所传送。

盖心與小腸爲表里，腎與膀胱爲表里，若心腎氣亏，传送失度，故有此症。治宜温暖下元，清心寡欲。女人有产蓐不慎，致傷膀胱，属虚寒者，秘元丹、韭子丸。内虚湿熱者，六味地黄加五味、杜仲、補骨脂。年老者，八味丸，收生不谨，損破尿胞者，参术補胞汤加猪羊胞煎之類。窃謂肝主小便，若肝經血虚，用四物、山栀。若小便涩滞，或茎中作痛，属肝經湿熱，用龙胆瀉肝汤。若小便频数，或劳而益甚，属脾氣虚弱，用補中益氣加山藥、五味。若小便無度，或淋沥不禁，乃陰挺痿痹也，用六味。若小便涩滞，或補而益甚，乃膀胱熱结也，用五淋散。其脾肺燥不能生化者，黄芩清肺饮。膀胱陰虚，陽無所生者，滋腎丸。膀胱陽虚，陰無所化者，六味丸。若陰痿，思色精不出，茎道涩痛如淋，用加减八味丸料加车前、牛膝。治老人精竭复耗，大小便牵痛如淋，亦用前藥。不應，即加附子，多有生者。

遗尿，若脬中有熱，宜加味逍遥散。若脾肺氣虚，補中益氣加益智仁。若肝腎陰虚，宜六味丸。

趙養葵曰：脏腑秘一癥，腎司二便，其不禁者，责之腎矣，然則大便不通者，獨非腎乎？腎氣虚則大小便難，宜以地黄、苁蓉、车前、茯苓之属，補其陰，利水道；少佐辛藥，开胰理，致津液而润其燥，洁古云：脏腑之秘，不可一概治疗。有熱秘，有冷秘，有實秘，有虚秘，有風秘；有氣秘。老人與产後，及发汗利小便过多，病後氣血未复者，皆能成秘。禁用硝、黄、巴豆、牵牛等藥。世人但知熱秘，不知冷闭，冷秘者，冷氣横于腸胃，凝陰固结，津液不通，胃氣闭塞，其人腸内氣攻，喜熱恶冷，宜以八味料大剂煎之，冷冻饮料即愈。或局方半硫丸，碾生姜调乳香下之。或海藏已寒丸俱效。其丸虽熱，得芍藥、茴香润剂，引而下之，陰得陽化，故大小便自通。如遇春和之陽，則冰自消矣。東垣尝論治秘，予體之而不用其方，如润腸丸、润燥汤、通幽散之類，俱不用。惟用六味地黄丸料煎服，自愈，如熱秘而又兼氣虚者，以前汤加参、各五钱，立愈。此因氣虚不能推送，陰虚不能濡润故耳。

李士材曰：五淋：石淋，清其積熱，涤去砂石，則水道自利，宜神效琥珀散、如圣散，獨圣散，选用。

劳淋，有脾劳、腎劳之分。多思多虑，负重远行，應酬纷忧，劳于脾也，宜補中益氣與五淋散分进。专思考虑者，歸脾汤。若强力入房，或施泄無度，劳于腎也，生地黄丸，或黄汤。腎虚而寒者，金匮腎氣丸。

血淋，有血瘀、血虚、血冷、血熱之别。小腹硬满，茎中作痛欲死，血瘀也，一味牛膝，煎膏酒服，大效。但虚人能損胃耳，宜四物加桃仁、通草、红花、牛膝、丹皮。血虚者，六味丸加侧柏、车前子、白芍，或八珍汤送益元散。血色鲜红者，心與小腸實熱，脉必数而有力，柿蒂、侧柏、黄連、黄柏、生地、丹皮、白芍、木通、泽瀉、茯苓。血氣黑暗，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也。金匮腎氣丸。然有内熱过极，反兼水化而色黑者，未可便以爲冷也。

氣淋，有虚實之分。如氣滞不通，脐下妨闷而痛者，沉香散、石韦散、瞿麦汤。氣虚者，八珍汤加杜仲、牛膝，倍茯苓。

凡膏淋，似淋非淋，小便色似米泔，或如鼻涕，此精溺俱出，精塞溺道，故欲出不快而痛，鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟丝子丸，随症选用。

冷淋，是腎虚，肉苁蓉丸、泽瀉散、金匮腎氣丸。

胞痹。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。風寒湿邪氣客于胞中，則氣不能化出，故胞满而水道不通，小腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便。以足太陽經上交于巅，入络脑，下灌鼻則爲清涕也，腎着汤、腎沥汤，巴戟丸。

方约之曰：淋癥，其感不一、或因房劳，或因忿怒，或因醇酒，或因浓味。夫房劳，陰虚火動也；忿怒者，氣動生火也；醇酒、浓味者，酿成湿熱也。積熱既久，熱積下焦，所以小便淋沥，欲去不去，又來，而痛不可忍者。初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠浊如膏，如沙如石也。故諸方中，類多散熱，利小便，而于开郁行氣、破血滋陰盖少焉。若夫散熱、利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏淋、沙淋、石淋三者，必须开郁行氣、破血滋陰方可也。東垣用藥凡例：小腹痛，疏肝滋腎。盖小腹、小便乃肝腎之部位也，学人不可不知。

戴院使曰：五淋皆有冷有熱，血有熱有淤，氣有熱有冷，劳有虚冷虚熱，與汤过差，精不由其道，妄行不禁，與溺俱出，此熱剂之傷，未可概以爲冷也。治淋之法，除的然虚冷之外，其余諸症，若用本题不效，便宜施于调氣之剂。盖津道之逆顺，皆一氣之通塞爲之也。如木香流氣饮，却爲的当。其中自有木通、麦冬、腹皮辈。此如不效，但宜受以益血之方。盖小便者，血之余也，血苟充满，則滋腴下润，自然流通。如火府丹，却爲的当，其中有地黄辈。然此非特言血淋、氣淋，一應淋皆可用，獨不可用之虚冷耳。淋病小便之色多见赤，未可便以赤爲熱，氣道蕴结，故如此耳。

張景岳曰：淋病，小便滴沥痛涩，严氏有氣、石、血、膏、劳之辨。亦有浊久而爲淋者，多因心腎不交，積熱郁结而致。初病固因于熱亦有久寒不愈。或痛涩皆無，但下膏液如白浊者，此中氣下陷，及命門不固之症，宜辨脉以定虚實。

治淋與浊同，熱宜清，涩宜利，下陷者宜升，虚者宜補，陽不固者宜温補命門。

趙羽皇曰：經云膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。遍考諸方，獨指膀胱立論，如五苓、八正，清熱渗利以爲正治。而深于治者，又有隔二、隔三之論。然不能畅发氣化之旨。岂知氣化之由，則有上焦、中焦與下焦之辨。盖水液虽潴于脬中，而降升总由乎肺。經云水出高源，又曰金爲水母。若肺金燥則氣化之源绝，而寒水断流，肺金虚則治节之令失，而下输失职，以致溲溺不通，而或時淋沥者，實由上焦之氣不化也。治以生脉散加茯苓、牛膝，润燥清金，如天令至秋而白露降矣。平人饮食入胃，精氣输脾，肺不自专而上奉于肺，是天氣之下降，本于地氣之上升。今人久病而大氣未复，汗下而津液重亡，以致脾肺氣虚，不能生水而小便数少者，由于中焦之氣不化也。法以補中益氣汤加麦冬、五味，滋其化源，清陽升而浊陰自降矣。腎司开合，主二便，其藏主水，得陽則开，得陰則合。故腎中有火，則津液干涸而小便涩；腎中無火，則天寒水冻而小便闭。古人用八味丸治此症效者，以其有桂附之辛温，蒸動腎氣，化而膀胱之氣亦化也。三焦之說，大率如此。外有心移熱于小腸而小便闭者，肝移熱于膀胱而茎中痛者，又须以导赤、逍遥加减治之，不可混也。

趙羽皇曰：脱肛有二，一属虚寒，一属湿熱。盖虚寒則中氣馁而不能收，湿熱則火邪迫而不能闭，此芩連、参附，用藥霄壤也。然虚者不痛，火熱腫痛。