噎膈

朱丹溪曰：氣之初病也，其端甚微，或因此小饮食不谨；或外冒六淫；或内感七情；或食味过浓，偏助陽氣，積成膈熱；或资禀充實，表密無汗；或性急易怒，火炎上，以致津液不行，清浊相干。氣爲之病，或痞或痛，不思饮食，或噫腐氣，或吞酸，或糟雜，或膨满。不思原本，遂以辛香燥熱之剂投之，临時得快，浓味仍前不节，七情反复相因，溺液易于攒聚，如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此爲痰、爲饮、爲吞酸之由也。良工未遇，谬藥又行，痰挟淤血，遂爲窠囊，此爲痞、爲痛、呕吐、爲噎、爲膈、反胃之次第也。

饮食汤液滞泥不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停，求可以温脾壮胃、消積行氣，以冀一旦之效。不思胃爲水谷之海，多血多氣，清和則能受；脾爲消化之脏，清和則能运，若香燥偏助，氣血沸腾。其始也，胃液凝聚，無所容受；其久也，脾氣耗散，传化渐迟。積而久也，血液俱耗；胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物難入，名之曰噎；其槁在下，與胃爲近，食虽可入，難尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。

古方用人参以補肺，御米以解毒，竹沥以消痰，歸、芍以養血，粟米以實胃，蜜水以润燥，姜以去秽，病邪易伏，其病自安。張鸡峰亦曰：噎是神思間病，惟内观靜養可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血干，陰主靜，内外兩靜，則脏腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生，腸胃津润传化合宜，何噎之有？

趙養葵曰：丹溪之論其妙，惜其分别欠明，且以润血爲主，而不直探乎腎中先天之源。故其立方，以四物中牛羊乳之類，加之竹沥、韭汁，化痰化淤，皆治标而不治本也。《内經》曰：三陰结，謂之膈。三陽者，大腸、小腸、膀胱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱结則津涸，小腸熱结則液燥。膀胱爲州都之官，津液藏焉，膀胱熱结則津液竭。然而三陽何以致结熱，皆腎之病也。腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱结則前後闭塞。下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸門，喉咽所以噎食不下也。何爲水饮可入，食物難下？盖食入于陰，长氣于陽，反引動胃口之火，故難入；水者陰類也，同氣相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水，沸而上腾也。粪如羊矢者，食入者少，渣滓消尽，腸亦干小而不宽也。此症多是年高五十于外，其天真已绝，只有孤陽，治之唯以養陰爲主。王太仆曰：食入即出，是無水也；食入反出，是無火也。無水者壮水之主，無火者益火之源，褚侍中云：上病疗下，直须六味地黄料，大剂煎饮久服，可挽十中之一二。又须远绝房帏，薄滋味可也。若曰温胃，胃本不寒；若曰補胃，胃本不虚。若曰开郁，香燥之品适以助火，無如補陰，光焰自灭。

反胃，東垣书謂吐有三症，氣、積、寒也。上焦吐者从氣，中焦吐者从積，下焦吐者从寒。若脉沉迟，暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便闭，此下焦吐也，法当通其闭，温其寒。观此，可见下焦吐乃命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所謂食入反出，是無火也是矣。须益火之源，先以八味丸補命門火，以救脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。

李士材曰，噎寒大都属熱，反胃大都属寒，然亦不可拘也，脉大有力当作熱治，脉小無力当作寒医。

色之黄白而枯者爲寒虚，色之红赤而泽者爲實熱。以脉合症，以色合脉，庶乎無误，此症之所以疑難者。方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液，方欲養血生津，恐润剂有凝于中州。审其陰虚火旺者，当以養血爲亟；脾傷陰盛者，当以温補爲先。更有忧恚盘礴，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公。河間之法下之。小小汤丸，累累加用，关扃自透。膈間痰盛，微微涌出，因而治下，藥势易行。设或不行，蜜盐下导，始终勾引，自然宣通。此皆虚實陰陽之辨，临症之权衡也。

方约之曰：丹溪云年高者不治。盖少年氣血未虚，用藥劫去痰火，病不复生；年高氣血已虚，用藥劫去痰火，虽得暂愈，其病复作。所以然者，氣虚不能运化而生痰，血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥藥，服之必死，宜薄滋味。予尝用霞天膏加于補虚藥中治此症，一人則吐瀉以去積血，一人則吐瀉以去積痰，俱获病安思食。然二人俱不能节戒，随啖肥甘，终不能免。殊不知此症挟虚，脾胃尚弱，肥甘難化，故复病也。霞天膏吐瀉後，又宜用人参炼膏補之。

劉河間曰：趺陽脉緊，内燥盛而温氣衰。又緊而见涩，其血已亡。上脘亡血，膈間干涩，食不得入；下脘亡血，又并大小腸皆枯，食不得下，故難治也。

張仲景反胃脉症，問曰：病患脉数，数爲熱、当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以其发汗，令陽脉微，膈氣虚，脉乃数，数爲客熱，不能消谷，胃中虚冷也。脉弦者虚也，胃氣無余，朝食暮吐，變爲胃反。

寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。

又曰：寸口脉微而数，微則無氣，無氣則荣虚，荣虚則血不足，血不足則胸中冷。

此二条，仲景形容脉癥之微妙。凡陽盛則数，陰盛則迟，其人陽氣既微，何得脉反数？脉既数，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。陽氣微則荣虚，荣虚則不爲陽守而浮爲客熱。陽氣微則膈氣虚，膈氣虚則亦不能运陰而爲胃冷。况医不知而反下之，致上下之陽俱損，其脉遂从陰而變爲弦。因是上之陽不足，日中已前所食，亦不消化；下之陽不足，日暮已後，陽亦不入于陰，而糟粕亦不输于大小腸。故曰胃氣無余，所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地，微則陽不健运，数則陰不尽翁，陰陽兩乖其度，荣卫不充而胸中冷。荣卫本生于谷，能复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化，胸中既冷，胃必不能出纳其谷，癥成反胃，又何疑乎？東逸改注。

喻嘉言曰：胸中之陽，如天之有日，其关系纳谷之道，最爲扼要，此条所云是也。盖胸中下連脾胃，其陽氣虚者，陰血亦必虚，但宜用冲和之剂，以平调脏腑，安養荣卫，舍纯粹以精之藥不可用也。腎中之陽如断鳖立极，其关系命根存亡之机，尤爲宏矩，後条四逆汤等是也。盖腎中内藏真陽，其陽外亡者，陰氣必极盛，惟从事刚猛之剂，以推锋陷阵。胜陰复陽，非单刀直入之法，不可行也。