滞下門

劉宗浓曰：滞下之病，皆由腸胃日受饮食之積余不尽，留滞于内，湿蒸熱淤，郁结日深，伏而不作，時逢炎暑大行，相火司令，又调摄失宜，复感酷熱之毒，至秋陽氣始收，火氣下降，蒸发蓄積，而滞下之癥作矣。以其積滞之滞行，故名之曰滞下。其湿熱積淤，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。久而不愈，氣血不运，脾積不磨，陈積脱滑，凝若鱼脑矣。甚則腸胃空虚，关門失守，浊液并流，色非一類，错雜混下，状如豆汁矣。

脾氣下陷，虚坐努力，便出色如白脓矣。其熱傷血深，湿毒相淤，粘结紫色，則紫黑矣。其污浊積而欲出，氣滞而不與之俱出，所以下迫窘痛，後重里急，圊不能便，起止不安，此皆大腸經有所壅遏，窒碍不得宣通故也。

尝见世方一偏，妄用兜涩，下以巴，或指湿熱，與以淡渗，非其治矣。长沙論云：痢之可下者，悉用大黄之剂；可温用者，是姜附之類。河間亦言：後重則宜下，腹痛則宜和，身重則除湿，脉弦則去風，脓血稠粘以重藥竭之，身冷如汗以重藥导之，風邪内蓄宜汗之，骛溏爲痢当温之，在表者汗之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表熱内疏之，小便涩者分利之。用藥轻重之别，又加详载。行血則便脓自愈，调氣則後重自除。而丹溪又謂：有大虚大寒者，法当温補。观此治法，讵可胶柱鼓瑟？

又有胃弱而闭不食，此名噤口痢。内格呕逆，火起上炎之象。此則胃虚木火乘之，是土败木贼也，多成危候。

李士材曰：治痢之法，庸工謂痛無補法，是以百無一補。而世之病痢者，十有九虚，请悉言之。氣本下陷，而再行其氣，後重不益甚乎；中本虚衰，而复攻其積，元氣不愈竭乎？湿熱傷血者自宜调血，若过行推荡，血不转傷乎；津亡作渴者自宜止泄，若但與渗利，津不转耗乎？且曰直待痛止方補，不知因虚而痛者，愈攻則愈虚，愈虚則愈痛矣。此皆本末未明，据有形之疾病，不思無形之元氣也。是故脉來微弱者可補，形色虚薄者可補，疾後而痢者可補，因攻而剧者可補。尤有至要者，則在脾腎兩脏，如先泄而後痢者，脾传腎，爲贼邪，難治；先痢而後泄者，腎传脾，爲微邪，易治。是知在脾者病浅，在腎者病深。腎爲胃关，未有久痢而腎不損，故治痢不知補腎，非其治也。凡四君、歸脾、十全、補中，皆補脾虚，未尝不善。若病在火衰，土位無母，设非桂附大補命門，以救脾家之母，則饮食何由而进，門户何由而固哉？後重，有邪迫而後重者，至圊稍减，未几复甚；虚滑而後重者，圊後不减，以得解愈虚故也。下後仍後重者，当甘草缓之，升麻举之。

噤口，食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火氣冲逆者，黄連、木香、桔梗、橘红、茯苓、菖蒲；有胃虚呕逆者，治中汤；有陽氣不足宿食未消者，理中汤加砂仁、木香、陈皮、豆蔻；有肝氣呕吐者，木香、黄連、茱萸、青皮、芍藥之類；有積秽在下恶氣熏蒸者，承氣汤，石莲爲末，陈米汤调下。石莲即莲子之老者，市中皆木莲，不可用。丹溪用人参、黄連，浓煎，加姜汁，细细呷之。但得一呷下咽便开。

不治症

下纯血者死，如屋漏水者死，大孔如筒者死，唇若涂朱者死，发熱不休者死。色如鱼脑、如猪肝半死半生，脉细、皮寒、氣少、前後泄痢、饮食不入，是謂五虚，死。惟用参附，十可救一。

喻嘉言曰：治疟之法，当从少陽；治痢之表，法亦当从于少陽，盖水谷之氣，由胃入腸，疾趋而下，始焉少陽生发之氣不伸，继焉少陽生发之氣转陷，故泛而求之陽明，不若专而求之少陽。俾苍天清净之氣，足以升举，物产之味，自然變化精微，输泄有度，而無下痢奔迫之苦矣。况兩陽所藏之精液，既以下泄，尤不可更发其汗。在傷寒經禁，明有陽明禁汗之条，而《金匮》复申下痢发汗之禁，所以当从少陽半表之法，缓缓逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令。究竟亦是和法，其下陷之氣已举矣。

凡先泄後痢者逆也，复通之而不已者虚也。脉微迟宜温補。脉弦数爲逆，主死。产後痢亦宜温補。

腹痛因肺金之氣郁于大腸之間者，以苦梗发之，後用痢藥。肛門痛，熱留于下也。初病身熱，脉洪大，宜清之，黄芩芍藥汤。病久身冷自汗，宜温之，理中汤。下血者，宜凉血活血，当歸、黄芩、桃仁之類。

風邪陷下者，宜升提之。湿熱傷血者，宜行湿清熱。下坠异常，積中有紫黑血，而且痛甚者，此爲死血，用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者，属陽虚陰脱，用八珍汤加升举之藥。甚有阵阵自下，手足厥冷，脉渐微缩，此爲元氣欲绝，急灸氣海，用附子理中汤，稍迟無救。久痢血，脉沉弱，諸藥不效，十全大補加姜枣入蜜煎服。

治痢有标本先後：以腸胃論，大腸爲标，胃爲本；以經脉論，手足陽明爲标，少陽相火爲本。故胃受湿熱，水谷从少陽之火化，變爲恶浊，传入于大腸，不治少陽，但治陽明，無益也。少陽生发之氣，传入土中，因而下陷，不先以辛凉举之，而以苦寒夺之，痢無止期矣。且病情有虚實，實者邪氣實，虚者正氣虚也。

七實三虚，攻邪爲先；七虚三實，扶正爲本。十分實邪，即爲壮火食氣，無正可扶，急去其邪，以留其正；十分虚邪，即爲奄奄一息，無實可攻，急補其正，听邪自去可耳。

王节斋曰：痢是湿熱、食積，治者别五色以属五脏，白者傷氣分，赤者傷血分，赤白相雜氣血俱傷，黄者食積。治法，泄腸胃之湿熱，开郁结之氣，消化積滞，通風通用。其初只是下之，下後未愈，随癥调之。

痢稍久者，不可下，胃虚故也。痢多属熱，亦有虚與寒者。虚者宜補，寒者宜温，年老人及虚弱者不宜下。

主方：黄芩、黄連、白芍（此三味痢疾必用之藥）、木香、枳壳、槟榔、炙甘草。

若腹痛，加当歸、砂仁，再加木香、芍藥。

若後重，加滑石，再加枳壳、槟榔、白芍、生用条芩。

若白痢，加白术、茯苓、滑石、陈皮。初欲下之，加大黄。兼食積，加山楂、枳實。

若红痢，加当歸、川芎、桃仁。初欲下之，加大黄。

若红白相雜，加川芎，当歸、桃仁以理血，滑石、陈皮、苍术以理氣，有食積亦加山楂、枳實。

若白痢久，胃弱氣虚，或下後未愈，减芩、連、芍，加白术、黄、茯苓、陈皮、砂仁，再加炙干姜。

若红痢久，胃氣弱血虚，或下後未愈，减芩、連，加当歸、川芎、熟地、阿胶、陈皮、白术。

若赤黑相雜，此湿胜也，小便赤涩短少，加木通、泽瀉、茯苓、山栀，以分利之。

若血痢，加当歸、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈，减芩、連、枳、槟，加阿胶、炒侧柏叶、黑干姜、白术、陈皮。

若久利後重不去，此大腸坠下，去槟榔、枳壳，用条芩加升麻以提之。

若呕吐食不得下，加石膏、陈皮、山栀，入姜汁，缓呷之，以泄胃口之熱。

如氣血虚而痢者，四物汤加人参、白术、陈皮、芩、連、阿胶之類以補之，而痢自止。

若寒痢，用黄連、木香、酒芍、当歸、炙干姜、砂仁、浓朴、肉桂之類。

若误服湿熱之藥止涩之，虽積久亦宜用前法以下之，下後方调之。若下之未愈，又用前法调理而久不愈，此属虚寒滑脱，宜用補寒，更加龙骨、赤石脂、粟壳、乌梅等收涩之藥。

張景岳曰：凡治痢疾，最当察虚實、辨寒熱。此泄痢中最大关系，而陰陽之诊爲尤急。如實症，必形氣强壮，脉息滑實，或素纵口腹，多胀满坚痛，及年少新病，脾氣未損者，方可用治标之法，行之利之泄之。若虚症，形體薄弱，颜色青白，脉虽緊数而無力無神，脉见真弦，中虚似實；或素禀陽衰，素多痰積；或偶犯生冷，偶中雨水陰寒，总惟脾弱之辈，多有此症。

寒熱之辨：果熱則必畏熱而喜冷，不欲衣被，渴甚饮水，小便熱涩而痛，下纯血鲜红，脉滑實有力，形躁急多烦。若無此症而泄痢不止，必是虚寒。

至于陰陽之用，欲其相济不欲其相贼，陽贼陰則爲焦枯，陰贼陽則爲寂灭。盖陰常喜靜而恶動，陽常喜暖而恶寒。及其相贼，陰畏陽之亢，所以陰遇陽邪，非枯即槁；陽畏陰之毒，所以陽逢陰寇，不走即飞。

凡諸病剧而有假真疑似者，即其症也，而尤于傷寒痢疾爲最。

今之痢甚者，多见上下皆有熱癥，而實非真熱，如烦則似熱非熱，躁則似狂非狂，懊不宁，莫可名状，此非真熱之癥也，盖以精血败傷，火中無水，而陰失其靜，故烦躁若此也。

又如飞于上則爲口渴、喉疮，或面红身熱；走于下則孔熱、孔痛，便黄便血，此非實熱症也。盖以水火相刑，陽爲陰逐而火离其位，故飞走若此也。今人但见此等症，佥曰熱矣，而讵知烦躁之爲陰虚，飞走之爲陽虚耶？

且如肌表皆由熱症，本当恶熱，而反不舍衣被，或脐腹喜暖，宜熨宜按者，此外虽熱而内有寒也。

又如九窍皆有熱症，必喜冷冻饮料，然口虽欲寒而腹畏之，或寒冷下咽，反增呕恶腹疼，或噎塞不行，反生胀闷，或口苦虽有疮痛而反欲熱汤，此則上下虽熱而中焦有寒也。此外有陽氣素弱，脉色少神等症，若再犯寒凉，必致飞者益飞，走者益走，欲孤陽之不灭，不可得也。

凡治此者，但能引火歸源，使丹田暖則火就燥，下元固則氣歸精，此陰陽颠倒之神理也。

凡泄痢腹痛，有實熱虚寒之辨。實熱或因食積、火邪，然多胀满坚硬，痛而拒按，此属停滞，微則行之，甚者逐之。火邪显有内熱，清之利之。大都邪實于中者，必多氣逆，治法無論是食是火，皆当行氣爲先。

虚寒者由寒氣之在脏，故腹痛也。盖元氣不足于内，則虽無外受寒邪，而中氣不暖，即寒症也。泄痢不止，胃氣受傷，膏血切肤，安能不痛？此其爲痛，乃因剥及腸脏而然。凡寒侵脏腑，及络脉受傷，血動氣滞者，皆能爲痛。但察其不實不坚，喜按熨胸腹，似饥而不欲食，胃脘作呕，而多吞酸，無實熱等症，总属虚寒。速宜温養脾胃，不得再加消伐。如痛之甚，少加木香以顺其氣，或多加当歸以和其血，俟痛稍减，則当去此二味。盖又恐木香之耗氣，当歸之滑腸也。盖寒在下焦而作痛，必加吴茱萸。或痛不至甚，只以温補脾腎爲主，使脾胃安則痛自止。

泄痢之症，必多口渴，当审其有火無火。若火盛熏脾烁胃，津液耗竭，好饮冰水，多而不厌，随饮随消者，此熱渴，治宜凉也。若虽饮水而不至甚多，或時喜凉，复不喜凉，此即寒聚于中，而無根之火浮载于上，不宜凉也。于喜熱喜凉，即可辨其寒熱。似渴者干也，非渴也。口虽干而不欲汤饮，則尤非熱症。

盖水泄于下，必津涸于上，故不免于渴。渴而欲饮，正以内水不足，欲得外水以相济也，讵必皆因于火乎？

且氣爲水母。其有氣虚不能生水者，必補其母；土爲水生，其有脾虚不能约水者，必强其主，而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴，何渴病之有？

凡痢小水必多不利，其寒熱虚實，大宜详察。若暴注之泄，清浊不分，水谷并歸于大腸，其不利者暂也。若非其熱，則或以中寒而逼陽于下，或泄痢亡陰而水亏色變，或下焦陽氣不暖而水無以化，或妄用渗利而涕逼汁干者，俱有之。但察其三焦無火，則虽黄虽涩，纵皆亡陰亡液之症，速当培補真陰，是爲良法。

凡里急後重，病在广腸下肛，其病本則在脾胃，凡熱痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以爲熱也。盖中焦有熱，則熱邪下迫；中焦有寒，則寒邪下迫；脾胃氣虚，則氣陷下迫。欲治此者，当散其所因，以治脾胃之本，則無有不愈，然病在广腸，已非食積，而所留者，惟下陷之氣，氣本無形，故虽欲出而實無所出，是皆氣之使然耳。河間謂行血則便脓自愈，调氣則後重自除，是固然矣。然调氣之法，如氣熱者凉之，寒者温之，虚者補之，陷者举之，皆调也，必使氣和，乃爲调氣。若但以木香、槟榔、当歸、大黄行血散氣之属，謂之调和，不知此所以行散者，皆中焦之氣，氣既下陷，而复行之散之，則氣必更陷，其能愈乎？

痛有大孔痛者，脾胃不和，水谷之氣失其正化，而浊恶難堪之味出之孔道，此痛之不能免也，又若火因泄陷，陽爲陰逐，則胃中陽氣并逼于下，無从解散，此腫之所由生也。故寒痢、熱痢皆爲腫痛，痢多則痛多，痢少則痛少，痛與不痛，亦由氣之陷與不陷耳。治此者，但治其痢，則痛腫自散。

凡積聚之辩，果以饮食之滞，或積聚成块，或胀满硬痛，不化不行，乃謂之積，所当逐也。至于脓垢，非糟粕之属，實附腸着脏之脂膏，皆精血之属也，無論瘦人、肥人，皆有此脂。今之患此者，必以五内受傷，脂膏不固，故曰剥而下。若脏氣稍强，則随去随生。若脏氣剥削殆尽，或以久泄久痢，但见血水及屋漏者，此败竭极危之候也，惟安之固之，犹恐不及，况攻之逐之，用苦寒以滑之利之乎？

凡痢绝血鲜红者多熱症，以火性急速，迫而下也。紫红白者少熱症，以陰凝血败，損而然也。绝白者無熱症，以脏寒氣薄，滑而然也。然有以無红而亦因熱者，此亦暴注之類，而非之痢之謂也。有以红紫虽多而不可言熱者，此以陰络受傷，而非暴注之比也。黄深而秽臭者，此有熱症。若浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊氣者，此即不化之類，皆寒症也。黑而脓浓大臭者，此焦色也，多有火症。若青黑而臭薄者，此肝腎腐败之色也。凡痢之见血者，無非陰络受傷，或寒或熱，但傷络脉，則無不见血，故不可必认爲熱，当以脉色形氣兼而察之，庶不误耳。

凡痢有发熱者，似乎属火，然實熱之癥，反未必发熱。惟痢傷精血，陰虚水亏者，多爲熱症。或虚中有火，脉见有力，惟保其陰。若脉本無力，全属虚火，宜壮水補陰，六味、八味。若陰虚格陽爲外熱，則胃关煎、右歸饮。

一噤口不食，最危急之候。丹溪以胃口熱甚用黄連、人参治之，不知噤口不皆實熱，而虚寒者居多。

果火郁胃中，脏腑必多炽熱，脉见洪数。若察其胃口無胀满、火邪，但见其有出無入，脏氣不能容受。一由脾胃之弱，或呕恶、恶闻食臭，或肌不能食，此以中焦不运，责在脾也，一由腎氣之弱，命門不暖，則大腸不固，小腸不化，而胃氣不能行，此以下焦失守，化源無主，责在腎也。欲健中焦，非参、术、姜、草之属不可。欲實下焦，非熟地、附子、吴茱萸、肉桂之属不可。脾腎强而食自入，其理甚明矣。