黄瘅癥

喻嘉言曰：《金匮》云：趺陽脉緊而数，数則爲熱，熱即消谷；緊則爲寒，食即爲满。尺脉浮爲傷腎，趺陽脉緊爲傷脾。風寒相搏，食谷則眩，谷氣不消，胃中苦浊，浊氣下流，小便不通，陰被其寒，熱结膀胱，身體尽黄，名曰谷瘅。此論内傷发黄，直是开辟。

盖人身脾胃，居于中土。脾之土，體陰而用陽；胃之土，體陽而用陰。兩者和同，則不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷氣，通调水道，灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳，过于内傷，致令脾胃之陰陽不相协和。胃偏于陽，無脾陰以和之，如造化之有夏無冬，獨聚其熱而消谷；脾偏于陰，無胃陽以和之，如造化之有冬無夏，獨聚其寒而腹满。其人趺陽之脉緊寒数熱，必有明征。诊其或緊或数，而知脾胃分主其病；诊其緊而且数，而知脾胃合受其病。法云精矣。

更有精焉，诊其兩尺脉浮，又知兼傷其腎。夫腎脉本沉也，何以反浮？盖腎藏精者也，而精生于谷，脾不运胃之谷氣入腎，則精無俾而腎傷，故沉浮反浮也。知尺脉浮爲傷腎，即知趺陽脉緊爲傷脾。然緊乃肝脉，正仲景謂緊乃弦，状若弓弦之義。脾脉舒缓，受肝克贼則變緊。肝之風氣，乘脾聚之寒氣，兩相搏激，食谷即眩。是谷入不能长氣于胃陽，而反動風于脾陰，即胃之聚其熱而消谷者，亦特蒸爲腐败之氣，而非精华之清氣矣。浊氣由胃熱而下流入膀胱，則膀胱受其熱，氣化不行，小便不通，一身尽黄。浊氣由脾寒而下流入腎，則腎被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。

究竟谷瘅由胃熱傷膀胱者多，由脾寒而傷腎者，十中二三耳。若饮食傷脾，加以房劳傷腎，其症必腹满而難治矣。

黄瘅由于火土之湿熱，若合于手陽明之燥金，則湿、熱、燥三氣，相搏成黄，其人必渴而饮水。有此則去湿熱藥中，必加润藥，乃得三焦氣化行、津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者難治，則更虑其下泉之竭，不獨云在中之津液矣。

仲景云諸病黄家，但利小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄汤。可见大法当利小便，必脉浮始可言表。然瘅症之脉，多有荣卫氣虚，湿熱乘之而浮，故用桂枝黄汤和其荣卫，用小柴胡汤和其表里，但取和法爲表法，乃仲景之微旨也。

湿熱郁蒸而黄发，其当从下夺，亦须仿治傷寒之法，里熱者始可用之。重則大黄硝石汤，荡涤其湿熱，如大承氣之例；稍轻則用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻則用茵陈蒿汤，清解爲君，微加大黄爲使，如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是則汗法固不可轻用，下法亦在所慎施。以瘅症多夹内傷，不得不回护之耳。

然瘅症有湿多熱少者，有湿少熱多者，有湿熱全無者，不可不察也。仲景虑瘅病多夹内傷，故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤，則因男子发黄而小便自利，是其里無湿熱，惟以入房数扰其陽，致虚陽上泛爲黄。故不治其黄，但和荣卫，以收拾其陽，听其黄之自去，即取傷寒邪少虚多，心悸而烦，合用建中之法以治之。

又有小便本黄赤，治之其色稍减，即当识其蕴熱原少；或大便欲自利，腹满，上氣喘急，即当识其脾湿原盛；或兼寒藥过当，宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其熱，則無熱可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也。

黄家日晡所发熱，而反恶寒，此爲女劳得之。膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下熱，因作黑瘅，其腹胀如水状，大便必黑，時溏，此女劳之病，非水也。腹满者難治。夫男子血化爲精，精動則一身之血俱動，以女劳而倾其精，血必继之。故因女劳而尿血者，其血尚行，犹易治也；因女劳而成瘅者，血淤不行，爲難治矣。甚者血瘀之久，而成血蛊，尤爲极重。非亟去其膀胱少腹之淤血，万無生路。然女劳瘅蓄積之血，必非朝夕，峻攻無益。《金匮》以硝石矾石散方，取藥石之悍，得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血，可逐淤，爲君；矾石，本草謂能除锢熱在骨髓，用以清腎及膀胱脏腑之熱，并建消淤除浊之功，此方之极妙也。

朱丹溪曰：瘅病不必分五，同是湿熱，熱多加芩連，余但以利小便爲先，小便利黄自退矣。

趙羽黄曰：黄瘅之病，經云：中央色黄，入通于脾。盖脾属土，色黄，外至肌肉，上應湿化。今太陰邪氣炽盛，湿滞熱蒸，郁而不发，如曲相似，遂成黄色，所謂病痛是也。治法有汗、下之分，補、瀉之异焉。今人治此，但用平胃、五苓、茵陈汤之類，清熱渗利之外，并無他說，虽然，其湿熱之甚于腸胃者，或可攻之，若郁于肌肤之間而不得发越，过用疏利，則湿熱反内陷而不出矣。

仲景治身熱发黄者，有麻黄連翘赤小豆汤一法，無非急解其表，令熱邪自外而散耳。方論止知可降，而不知可升者，非理也。

至于素患脾虚，寒凉过甚，或小水清白，而大便微溏，力倦神疲，而脉细少食，皆太陰脾氣虚极，而真色外现之候也。惟用補中益氣汤，略加车前、茯苓一二味。熱胜者，連理汤尤宜。

今此每遇此症，不辨其孰實孰虚，在表在里，概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒，寒之則中氣愈败矣；脾胃弱者不宜降，降之則下多亡陰矣。或攻或補，或升或降，惟随時變通可耳。