喘

趙養葵曰：喘，經云諸喘皆属于上，又謂諸逆冲上，皆属于火。故河間叙喘病在于熱条下，华佗云肺氣盛爲喘，《活人书》云氣有余則喘。後代集症類方，不过遵此而已。獨王海藏辨云：氣盛当作氣衰，有余当认作不足。肺氣果盛，有余則清者下行，岂复爲喘？以其火入于肺，炎烁真陰，衰與不足而爲喘焉。海藏之辨，超出前人，惜乎未竟火之所由。愚謂火之有余，水之不足也；陽之有余，陰之不足也。凡諸逆冲上之火，皆下焦冲任相火，出于肝腎者也。腎水虚衰，相火偏胜，壮火食氣，销烁肺金，乌得而不喘焉。

丹溪云喘有陰虚，自少腹下，火起而上，宜四物加青黛、竹沥、陈皮，入童便煎服。如挟痰者，四物加枳壳、半夏，補陰以化痰。夫謂陰虚发喘，丹溪實发前人所未发，但治法實流弊于後人。盖陰虚者，腎中之真陰虚也，讵四物補陰血之謂乎？其火起者，下焦龙雷之火也，讵寒凉所能降乎？其間有有痰者有無痰者，有痰者，水挟木火而上也，岂竹沥、枳、半之能化乎？须用六味地黄加麦冬、五味，大剂煎饮，以壮水之主，則水升火降，而喘自定矣。

又有一等似火而非火，似喘而非喘者。經曰：少陰所至，呕咳上氣。喘者陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所根据歸，故上氣喘也。黄帝《针經》云：胃络不和，喘出于陽明之氣逆。陽明之氣下行，今逆而上行，故喘。真元耗損，喘出于腎氣之上奔，是非氣喘，乃氣不歸元也。其外症，或四肢厥逆，面赤而烦躁恶熱。非火也，乃命門真元之火，离其宫而不歸也。察其脉，兩寸虽浮大而数，兩尺微而無力，或似有而無爲辨耳。不知者，以其有火也，用凉藥以清之。以其喘急難禁也，佐以四磨之類以宽之，岂知宽一分，更耗一分。若寒凉快氣之剂屡进，去死不远矣。惟善治者能求其绪，而以助元接真镇坠之藥，俾其反本歸原，或可回生，然亦不可峻補也。宜先以八味丸，安腎丸、養正丹之類，煎人参生脉散之類送下，觉氣稍定，然後以参補剂，如破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下。又以八味加河车爲丸，遇饥吞服。然须远房帏、绝色欲，方可保全，不然终亦必亡矣。

又有一等火郁之癥，六脉俱涩，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆。拂拂氣促而喘，却似有余。欲作陰虚，而按尺鼓指。此爲蓄郁已久，陽氣拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微，而闷氣喘急。然不可以寒藥下之，又不可以熱藥投之，惟逍遥散加茱、連之類，宣散蓄熱，得汗而愈。此謂火郁发之，木郁达之，即《金匮》云六脉沉伏，宜发散則熱退而喘定是也。後仍以六味養陰和陽方佳。以上详陰虚发喘之例，若陽虚致喘，東垣已详尽矣；外感发喘，仲景已详尽矣。

王节斋曰：喘與胀二症相因，必皆小便不利，喘則必生胀，胀則必生喘。

但要识中标本先後：先喘而後胀者主于肺，先胀而後喘者主于脾。何則？

肺金司降，外主皮毛。經曰：肺朝百脉，通调水道，下输膀胱。又曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。是小便之行，由于肺氣之降下而输化也。若肺受邪而上喘則失降下之令，故小便渐短，以致水溢皮肤，而生腫满焉。此則喘爲本，胀則爲标，治当清金降火爲主，而行水次之。

脾土恶湿，外主肌肉，土能克水。若脾土受傷，不能制水，則水湿妄行，浸渍肌肉。水既上行，則邪反侵肺，氣不得降而生喘矣。此則胀爲本而喘爲标，治当實脾行水爲主，而清金次之，苟肺病而用燥脾之藥，則金得燥而喘愈加；脾病而用清金之藥，則脾得寒而胀愈甚。近世治喘胀，但知行水，而不知分别脾肺，故发明之。

李士材曰：《内經》論喘，其因众多，究不外于火逆上而氣不降也。丹溪曰實火可瀉，虚火可補。而世俗一遇喘家，纯行破氣，不知喘症因虚而死者十九，因實而死者十一。實者攻之即效。無所難治；虚者補之未必即效，须悠久成功。其間转相进退，良非易也。故辨症不可不急，而辨喘症爲尤急。顾巢氏、严氏止言實熱，獨王海藏謂肺氣衰、肺中之火盛，创出前见。但惜其未能缕析立方，爲後人窠白，请得而详之。

氣虚而火入于肺者，補氣爲先，六君子汤、補中益氣汤。陰虚而火來乘金者，壮水爲亟，六味地黄丸。

風寒者，解其邪，三拗汤、华盖散。湿氣者，利其水，渗湿汤。暑邪者，涤其烦，白虎汤、香薷饮，肺熱者，清其上，二冬、二母、甘桔、栀、芩。痰壅者消之，二陈汤。氣郁者疏之，四七汤。饮停者吐之，吐之不愈，白术防己汤主之，火實者清之，白虎汤加栝蒌仁、枳壳、黄芩。肺痈而喘，保金化毒，杏仁、甘草节、桔梗、贝母、防風、银花、橘红、麦冬、肺胀而喘，利水散邪。肺胀之状，喘而烦躁，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤；脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏主之。腎虚火不歸經，导龙入海，八味丸主之。腎虚水邪泛滥，逐水下流，金匮腎氣丸。

薛立斋曰：喘症，若肺中伏熱，不能生水而喘且渴者，用黄芩清肺饮以治肺，用五淋散以清小便。若肺脾虚弱，不能通调水道者，宜用補中益氣汤以培元氣，用六味地黄丸以補腎水，若膏粱浓味，脾肺積熱而喘者，宜清胃散以治胃，用滋腎丸以利小便。若心火克肺金，而不能生腎水者，用人参平肺散以治肺，用滋腎丸以滋小便。若腎經陰亏，火烁肺金而小便不生者，用六味地黄丸以補腎水，用補中益氣以培脾土。若脾氣虚弱，不能相制而喘者，用補中益氣以培元氣，六味地黄丸以生腎水。若肝木克脾土，不能相制而喘者，用六君、柴胡、升麻以培元氣，六味丸以補腎。若脾腎虚寒，不能相制而喘且胀者，用八味丸以補脾肺、生腎水。若肺腎虚寒，不能通调水道而喘且胀者，宜用《金匮》加味腎氣丸補脾肺、生腎水。若酒色过度，亏損足三陰，而致喘胀痰涌，二便不调，或大小便通，相牵作痛者，宜用前丸，多有生者。